郎坤霖（云南曲靖师宗县中医院）
患者刘*，女，68岁，初诊2025年3月7日。
主诉：耳鸣2月余。
现病史：患者自诉2月余前无明显诱因突然出现耳鸣症状，期间在山东当地多家医院就诊，专科诊断均为“神经性耳鸣”，经中西医治疗无数但毫无寸效。
刻下症见：现仍感耳鸣，左侧卧位时加重，如电流声、轰鸣音、背景声响，口稍干不苦，腹中和，无四逆，纳可，睡眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉双尺不及沉。
辨六经：神经性耳鸣—厥阴病
辨方证：肾气丸加蝉蜕（小包装）
熟地黄40g 山药20g 酒萸肉20g 茯苓15g
牡丹皮15g 泽泻15g 黑顺片5g 桂枝5g
蝉蜕5g 白酒2两
5剂，每日1剂，水和酒混煎400ml，分早晚2次饭后温服。
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辨证分析：
1.患者无恶寒、恶风、汗出、身痛、脉微细、嗜睡等症，故排除表证；
2.无恶心呕吐、纳差、自下利、汗出多、恶热、腹痛、腹胀、大便秘结等症，故里证亦不明显；
3.亦无往来寒热、胸胁苦满、默默不语饮食、心烦喜呕等症，故半表半里阳证亦不显著；
4.患者临床症状以耳鸣为主诉，伴口稍干，“耳鸣”为孔窍之症，我们常认为是半表半里，但据冯世纶冯老的经验认为外邪里饮多见，常多由气上冲引起。至此我们就必须重视患者的脉象了，患者脉象以“双尺不及沉”为显著特征，根据陈建国老师的仲景阴阳脉法此为典型的“肾气丸”脉证，而“肾气丸”在胡冯经方医学体系中归属于厥阴病方，故最终辨为半表半里阴证之厥阴病，患者耳鸣为下焦阴阳两虚、水饮与气夹热上冲而致。
《金匮要略》中有“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”、“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”、“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”……此方中大量用地黄、山药、山茱萸以补下焦阴血，少量用附子温补下焦且避免燥热伤阴，亦体现“阴中求阳”，故可补下焦之阴阳两虚，桂枝降冲逆以平上冲之气与水饮，茯苓、泽泻利水祛饮，丹皮祛瘀在此方可协同泽泻清上热，酒则温通血脉而助药力通达四肢百骸，时药蝉蜕则清上热、息风止痉、止耳鸣。
2025年3月13日二诊：耳鸣如电流声伴轰鸣声稍减轻，左侧卧位时加重，头汗出，夜间无汗出，口中和，腹中和，纳可，睡眠好，大便干，尿频，夜尿1次。舌淡红，苔薄白，脉双尺不及沉。
既往长期反复泌尿系感染病史，近1周出现两次尿涩痛不适。
辨证分析：患者耳鸣症状有所减轻，但双尺脉仍沉而不及，且头汗出、大便干、尿频，考虑里热加重，故熟地黄量减为15g，并加用生地黄40g以养阴清热，予车前子以通利小便，予牛膝补肝肾、利尿通淋并引药下行，即“济生肾气丸”；仍有耳鸣故桂枝量加大至10g以加强平冲降逆之效。
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2025年3月17日三诊：耳鸣声音减小，自觉背景声消失，胃口好，大便3-4天一次，头迷糊症状已痊愈。
辨证分析：患者临床症状不断减轻，治疗有效，已无尿频症状，故去掉车前子，大便3-4天一次，双尺脉仍沉而不及，考虑仍有阴虚火旺之候，故生地黄量加到55g且加用百合30g以加强养阴清热之功，黑顺片加至10g以振奋机能沉衰避免寒凉太过而损伤阳气。
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2025年3月27日四诊：耳鸣声音明显减小，患者自诉在家里安静时已听不到的耳鸣的声音，劳累后会再出现但声音已明显减小，大便成型3-4天1次，尿频已，尿急憋不住，头脑清醒了。
辨证分析：患者耳鸣等临床症状已明显好转，但出现尿急憋不住的情况，双尺脉仍沉而不及，考虑下焦阳虚加重、机能沉衰、膀胱失约，故去掉生地黄，熟地黄量调整为55g、黑顺片加量至25g以温补下焦、振奋沉衰之机能，并加用桑螵蛸以补肾助阳、固精缩尿。
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跟诊体会：耳鸣为临床常见之病症，大部分病人治疗起来颇为棘手，笔者因临床水平低微，临床上曾接诊过2位耳鸣多年的病人，但效果均不佳，打击甚大。之后遇到该类病人均委婉介绍至专科就诊，不想再接诊，很是惭愧。不过跟诊吴灿主任这1个月来，见过不少耳鸣的病人，临床效果均不错，这显著开拓了我的思维，给我不小的启发，获益匪浅，让我在今后的临床实践中更有信心。
吴按：八味肾气丸是经典名方，甚至可以说家喻户晓。但是，我们顾名思义把肾气丸定位在“肾”上，大大固化了我们的思维，导致名方束之高阁，不会用，不敢用。若我们换一种思维，从药证、方证、六经八纲、脉证的角度去审视它，将是另一番滋味！大量的地黄“逐血痹”等，还可以根据病情生地、熟地、生地炭，交换使用，还可以加烈酒（二锅头之类）酒水同煎；这是“血水同治”之方，地黄治“血毒”，茯苓泽泻治“水毒”；这也是“苓桂剂”，加大桂枝用量即可将冲逆；这还是“燥湿同调”之剂，生地山药山萸肉“滋阴润燥”，茯苓泽泻“利水祛湿”，并行不悖；六经归属厥阴病，即排除表证、里证，即可大胆使用；典型八味肾气丸脉证为双尺脉不及，通过脉力+症状，可以百发百中；六味地黄丸、济生肾气丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸等方证，皆可灵活驾驭；原方剂量配比，桂附:地黄=1:8，桂附:山药山萸肉=1:4，桂附:泽泻丹皮=1:3，最后不要忘了加烈酒二锅头，根据具体情况可以灵活调整剂量。
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